COTIZACIÓN DE SERVICIO
Tipo de servicio AmbulanciaConsulta a domicilioLaboratorio
TU NOMBRE:
TU CORREO:
UBICACIÓN:
DESTINO: (*SOLO AMBULANCIA)
SINTOMAS O MOTIVO DE TRASLADO: (*SOLO AMBULANCIA Y CONSULTA)
FECHA Y HORA (*Solo en caso de requerir cita) Hora: AMPM
¿TRASLADO REDONDO? (Es decir ida y vuelta el mismo día) SiNo
REQUERIMIENTOS DEL PACIENTE: (*Solo ambulancia) OxigenoMonitorVentiladorBomba de infusiónIncubadoraAlto flujo
¿EN SU DOMICILIO EL PACIENTE SE ENCUENTRA EN UNA SEGUNDA PLANTA? SiNo
PESO APROXIMADO DEL PACIENTE: Kg.
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