COTIZACIÓN DE SERVICIO

Tipo de servicio
AmbulanciaConsulta a domicilioLaboratorio

TU NOMBRE:

TU CORREO:

UBICACIÓN:

DESTINO: (*SOLO AMBULANCIA)

SINTOMAS O MOTIVO DE TRASLADO: (*SOLO AMBULANCIA Y CONSULTA)

FECHA Y HORA (*Solo en caso de requerir cita)
Hora: AMPM

¿TRASLADO REDONDO? (Es decir ida y vuelta el mismo día)
SiNo

REQUERIMIENTOS DEL PACIENTE: (*Solo ambulancia)
OxigenoMonitorVentiladorBomba de infusiónIncubadoraAlto flujo

¿EN SU DOMICILIO EL PACIENTE SE ENCUENTRA EN UNA SEGUNDA PLANTA?
SiNo

PESO APROXIMADO DEL PACIENTE:
Kg.

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